Habitación:
Fecha:
Hora de caída:
Testigos:
Comunicado a:
Descripción de la caída:
¿Cómo ocurrió?:
¿Por qué?:
¿Dónde?:
¿Qué actividad realizaba en ese momento?:
¿Qué peligros del entorno había?:
¿Existían medidas de prevención de caídas?
Cinturón
Bastón
Barandillas en la cama
Andador
Otras:
¿En que estado lo encontró?
Relajación de esfínteres
Sangrado
Pérdida de conciencia
Movimientos anormales
Otras:
Frecuencia o reincidencia en caída:
¿Tenía la persona usuaria alguna enfermedad aguda en ese momento?:
¿Que circunstancias existieron antes de la caída?:
Tos
Ingesta abundante
Incorporación muy rápida
Resbalón
Micción
Toma reciente de fármacos
Otras: